Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente 
aggiudicatore 
Le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE in formato 
elettronico. In caso contrario tali informazioni devono essere inserite dall'operatore economico. 
Informazioni sulla pubblicazione 
Identità del committente 
Informazioni sulla pubblicazione 
Per le procedure di appalto per le quali è stato pubblicato 
u n a v v i s o d i i n d i z i o n e d i g a r a n e l l a G a z z e t t a u f f i c i a l e 
dell'Unione europea le informazioni richieste alla parte I 
saranno acquisite automaticamente, a condizione che per 
g e n e r a r e e c o m p i l a r e i l D G U E s i a s t a t o u t i l i z z a t o i l 
servizio DGUE elettronico. Riferimento dell'avviso o bando 
pertinente pubblicato nella Gazzetta ufficiale dell'Unione 
europea: 
# 1 
Tipo di documento: 
Nome: 
Descrizione: 
Numero dell'avviso: 
Numero dell'avviso o bando 
ricevuto: 
URL dell'avviso: 
Se non è stato pubblicato un avviso di indizione di gara 
n e l l a G a z z e t t a u f f i c i a l e d e l l ' U n i o n e e u r o p e a o s e t a l e 
p u b b l i c a z i o n e n o n è o b b l i g a t o r i a , l ’ a m m i n i s t r a z i o n e 
aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore deve inserire i dati 
i n m o d o d a p e r m e t t e r e l ’ i n d i v i d u a z i o n e u n i v o c a d e l l a 
p r o c e d u r a d i a p p a l t o ( a d e s e m p i o i l r i m a n d o a d u n a 
pubblicazione a livello nazionale). 
Identità del committente 
Informazioni relative alla Stazione Appaltante 
*Denominazione: Agenzia Intercent-ER 
*Indirizzo: VIA DEI MILLE, 21 
*CAP: 40127 
*Località: Bologna 
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Informazioni sulla procedura di appalto 
*Paese: Italia 
*Codice Fiscale: 91252510374 
Informazioni relative al Fornitore del Servizio 
*Denominazione: Agenzia Intercent-ER 
*Codice Fiscale: 91252510374 
*Sito Web di erogazione 
servizio: 
https://intercenter.regione.emilia-romagna.it/ 
Dati informativi dell'appalto (Titolo, descrizione 
breve, etc...) Informazioni sull'Appalto 
*Titolo: DGUE 2.1.1 
*Breve descrizione 
dell'appalto: 
Numero di riferimento 
attribuito al fascicolo 
dall'amministrazione 
aggiudicatrice o dall'ente 
aggiudicatore (ove esistente): 
Codice progetto (ove l’appalto 
sia finanziato o cofinanziato 
con fondi europei): 
*Tipologia Appalto: 
*Classificazione Scelta del 
Contraente: 
*Lista CPV inerenti 
l'Appalto: 
*Lista dei Lotti: 472959_LOTTO1_ 
Dati relativi al RUP (Responsabile Unico del Procedimento) 
*Nominativo RUP: 
Telefono: 
*Indirizzo e-mail: 
Informazioni sulla partecipazione ai Lotti 
Prego considerare i seguenti requisiti circa la 
gestione dei lotti in questa procedura di acquisto. *L'OE può inserire offerta 
p e r 
*Massimo numero di lotti 
*Massimo numero di lotti 
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Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall'operatore economico 
Parte II: Informazioni sull'operatore economico 
A: INFORMAZIONI SULL'OPERATORE ECONOMICO 
aggiudicabili 
Dati Identificativi 
Dati Identificativi 
*Ruolo: 
*Nome/denominazione: 
Partita IVA, se applicabile: 
Se non è applicabile un 
numero di partita IVA indicare 
un altro numero di 
identificazione nazionale (es. 
Codice Fiscale), se richiesto e 
applicabile 
Indirizzo postale 
Indirizzo postale 
*Via e numero civico: 
*Codice postale: 
*Città: 
*Paese: 
Indirizzo Internet o sito web (ove esistente) 
Indirizzo Internet o sito web 
(ove esistente): 
Persona di contatto 
Persone di contatto: 
*Persona di contatto: 
*Telefono: 
*PEC o e-mail: 
L'Operatore Economico è una Micro, Piccola o Media Impresa? 
L'Operatore Economico è una Micro, Piccola o 
Media Impresa? 
*Risposta 
si no 
*Numero di Addetti 
Pagina 3 di 48 pagine

*Fatturato 
Si tratta di appalto riservato 
Solo se l'appalto è riservato: l'operatore 
economico è un laboratorio protetto, una 
"impresa sociale" o provvederà all'esecuzione del 
contratto nel contesto di programmi di lavoro 
protetti? 
*Risposta: 
si no 
Qual è la percentuale 
corrispondente di lavoratori 
con disabilità o svantaggiati? 
Se richiesto, specificare a 
quale o quali categorie di 
lavoratori con disabilità o 
svantaggiati appartengono i 
dipendenti interessati: 
Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Registrazione in elenchi ufficiali 
Se pertinente: l'operatore economico è iscritto in 
un elenco ufficiale degli operatori economici 
riconosciuti, oppure possiede un certificato 
equivalente (ad esempio rilasciato nell'ambito di 
un sistema nazionale di qualificazione o 
prequalificazione)? 
*Risposta: 
si no 
*Fornire il nome 
dell'elenco o del 
certificato e il numero di 
registrazione o 
certificazione pertinente, 
se applicabile 
Se il certificato di registrazione 
o certificazione è disponibile 
per via elettronica, si prega di 
indicare dove 
*Indicare i riferimenti su 
cui si basa la 
registrazione o la 
certificazione e, se del 
caso, la classificazione 
ottenuta nell'elenco 
ufficiale 
*La registrazione o la 
certificazione coprono si no 
Pagina 4 di 48 pagine

tutti i criteri di selezione 
richiesti? 
Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Forma di Partecipazione 
L'operatore economico partecipa alla procedura 
di appalto insieme ad altri? 
*Risposta 
si no 
*Si prega di indicare il 
ruolo dell'operatore 
economico nel gruppo 
(leader, responsabile di 
compiti specifici ...) 
Identificare gli altri operatori 
economici che partecipano 
insieme alla procedura di 
aggiudicazione 
Dove applicabile, nome del 
gruppo partecipante: 
Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Pagina 5 di 48 pagine

B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL'OPERATORE ECONOMICO 
Se pertinente, indicare nome e indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti, ivi compresi procuratori e institori, dell'operatore economico ai fini 
della procedura di appalto in oggetto; se intervengono più legali rappresentanti ripetere tante volte quanto necessario 
C: INFORMAZIONI SULL'AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Lotti a cui l'OE intende partecipare 
Se pertinente, indicare il lotto o i lotti per i quali 
l'operatore economico intende presentare 
un'offerta: 
# 1 
*Identificativo Lotto 
Eventuali rappresentanti Legali rappresentanti #1 
*Nome: 
*Cognome: 
*Codice Fiscale 
*Data di nascita: 
*Luogo di nascita: 
Via e numero civico: 
Codice postale: 
Città: 
Paese: 
Telefono: 
E-mail: 
Posizione/Titolo ad agire: 
Se necessario, fornire 
precisazioni sulla 
rappresentanza (forma, 
portata, scopo, firma 
congiunta): 
Imprese Ausiliarie 
L'operatore economico fa affidamento sulle 
capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di 
selezione della parte IV e rispettare i criteri e le 
regole (eventuali) della parte V? 
# 1 
*Risposta: 
si no 
*Ragione sociale 
Pagina 6 di 48 pagine

D: INFORMAZIONI CONCERNENTI I SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L'OPERATORE ECONOMICO NON FA 
AFFIDAMENTO 
Se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione, fornire le 
informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III e dalla parte VI, per ognuno dei subappaltatori (o categorie di subappaltatori) 
interessati. 
PARTE III: MOTIVI DI ESCLUSIONE 
A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI 
L'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione: 
a. Partecipazione a un’organizzazione criminale; 
b. Corruzione; 
c. Frode; 
d. Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e. Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento al terrorismo; 
f. Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani. 
*Identificativo 
*Attività svolta (per 
questa specifica 
procedura) 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Subappaltatori 
L'operatore economico intende subappaltare 
parte del contratto a terzi? 
# 1 
*Risposta: 
si no 
*Attività svolta (per 
questa specifica 
procedura) 
Quota (espressa in 
percentuale) sull'importo 
contrattuale: 
Partecipazione ad organizzazione criminale 
Pagina 7 di 48 pagine

Partecipazione a un'organizzazione criminale, 
come definita all'articolo 2 della Decisione 
quadro 2008/841/GAI del Consiglio, del 24 
ottobre 2008, sulla lotta alla criminalità 
organizzata 
Partecipazione ad un'organizzazione criminale - 
Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 - art. 94 
co. 1 lett. a) 
L'operatore economico ovvero uno dei soggetti di 
cui all'articolo 94 co. 3 del Decreto legislativo 36 
del 31 marzo 2023 sono stati condannati con 
sentenza definitiva o decreto penale di condanna 
divenuto irrevocabile per il motivo indicato 
sopra? 
# 1 
*Risposta fornita 
si no 
*Data della condanna 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivo 
*Chi è stato condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Descrivere tali misure 
Corruzione 
Pagina 8 di 48 pagine

Corruzione, come definita nell'articolo 3 della 
convenzione sulla lotta alla corruzione che 
coinvolge funzionari delle Comunità europee o 
funzionari degli Stati membri dell'Unione 
europea, GU C 195 del 25.6.1997 e all'articolo 2, 
paragrafo 1, della decisione quadro del Consiglio 
2003/568 / GAI del 22 luglio 2003 sulla lotta alla 
corruzione nel settore privato (GU L 192 del 
31.7.2003). Questo motivo di esclusione include 
anche la corruzione come definita nel diritto 
nazionale dell'amministrazione aggiudicatrice 
(ente aggiudicatore) o dell'operatore economico 
Corruzione - Decreto legislativo 31 marzo 
2023, n. 36 - art. 94 co. 1 lett. b) 
L'operatore economico ovvero uno dei soggetti di 
cui all'articolo 94 co. 3 del Decreto legislativo 36 
del 31 marzo 2023 sono stati condannati con 
sentenza definitiva o decreto penale di condanna 
divenuto irrevocabile per il motivo indicato 
sopra? 
# 1 
*Risposta fornita 
si no 
*Data della condanna 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivo 
*Chi è stato condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Descrivere tali misure 
Frode 
Frode ai sensi dell'articolo 1 della Convenzione 
sulla tutela degli interessi finanziari delle 
Comunità europee (GU C 316 del 27.11.1995) 
*Risposta fornita 
si no 
Pagina 9 di 48 pagine

Frode - Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 
- art. 94 co. 1 lett. d) 
L'operatore economico ovvero uno dei soggetti di 
cui all'articolo 94 co. 3 del Decreto legislativo 36 
del 31 marzo 2023 sono stati condannati con 
sentenza definitiva o decreto penale di condanna 
divenuto irrevocabile per il motivo indicato 
sopra? 
# 1 
*Data della condanna 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivo 
*Chi è stato condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Descrivere tali misure 
Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche 
Reati di terrorismo o reati collegati ad attività 
terroristiche, quali definiti negli articoli 1 e 3 
della decisione quadro del Consiglio, del 13 
giugno 2002, sulla lotta al terrorismo (GU L 164 
del 22.6.2002). Questo motivo di esclusione 
include anche l'incitamento, il favoreggiamento o 
il tentativo di commettere un reato, di cui 
all'articolo 4 di tale decisione quadro 
# 1 
*Risposta fornita 
si no 
*Data della condanna 
Pagina 10 di 48 pagine

Reati terroristici o reati connessi alle attività 
terroristiche - Decreto legislativo 31 marzo 
2023, n. 36 - art. 94, co. 1 lett. e) 
L'operatore economico ovvero uno dei soggetti di 
cui all'articolo 94 co. 3 del Decreto legislativo 36 
del 31 marzo 2023 sono stati condannati con 
sentenza definitiva o decreto penale di condanna 
divenuto irrevocabile per il motivo indicato 
sopra? 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivo 
*Chi è stato condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Descrivere tali misure 
Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo 
Riciclaggio di denaro o finanziamento del 
terrorismo, come definito all'articolo 2 della 
direttiva 2011/36 / UE del Parlamento europeo e 
del Consiglio, del 5 aprile 2011, sulla 
prevenzione e la lotta alla tratta di esseri umani 
e sulla protezione delle sue vittime, e che 
sostituisce la decisione quadro del Consiglio 
2002 / 629 / GAI (GU L 101 del 15.4.2011) 
# 1 
*Risposta fornita 
si no 
*Data della condanna 
Pagina 11 di 48 pagine

Riciclaggio di proventi di attività criminose o 
finanziamento del terrorismo - Decreto 
legislativo 31 marzo 2023, n. 36 - art. 94 co. 1 
lett. f) 
L'operatore economico ovvero uno dei soggetti di 
cui all'articolo 94 co. 3 del Decreto legislativo 36 
del 31 marzo 2023 sono stati condannati con 
sentenza definitiva o decreto penale di condanna 
divenuto irrevocabile per il motivo indicato 
sopra? 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivo 
*Chi è stato condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Descrivere tali misure 
Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani 
Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri 
umani, come definito all'articolo 2 della direttiva 
2011/36 / UE del Parlamento europeo e del 
Consiglio, del 5 aprile 2011, sulla prevenzione e 
la lotta alla tratta di esseri umani e sulla 
protezione delle sue vittime, e che sostituisce la 
decisione quadro del Consiglio 2002 / 629 / GAI 
(GU L 101 del 15.4.2011) 
# 1 
*Risposta fornita 
si no 
*Data della condanna 
Pagina 12 di 48 pagine

B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI 
Sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di 
tratta di esseri umani - Decreto legislativo 31 
marzo 2023, n. 36 – art. 94 co. 1, lett. g) 
L'operatore economico ovvero uno dei soggetti di 
cui all'articolo 94 co. 3 del Decreto legislativo 36 
del 31 marzo 2023 sono stati condannati con 
sentenza definitiva o decreto penale di condanna 
divenuto irrevocabile per il motivo indicato 
sopra? 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivo 
*Chi è stato condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Descrivere tali misure 
Pagamento di imposte 
L'operatore economico ha violato i suoi obblighi 
relativi al pagamento delle tasse, sia nel paese in 
cui è stabilito che nello Stato membro 
dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente 
aggiudicatore, se diverso dal paese di 
stabilimento? 
Pagamento di Tasse - Decreto legislativo 31 
marzo 2023, n. 36 - art. 94 co. 6 e art. 95 co. 2 
Limite ammesso 
Ulteriori informazioni 
Pagina 13 di 48 pagine

*Risposta 
si no 
*Paese o Stato Membro 
interessato 
*Di quale importo si 
tratta 
*L'inottemperanza è stata 
stabilita tramite decisioni 
diverse da quelle 
giudiziare o 
amministrative? 
si no 
*Specificare 
*L'operatore economico 
ha ottemperato od 
ottempererà ai suoi 
obblighi, pagando o 
impegnandosi in modo 
vincolante a pagare le 
imposte, le tasse dovuti, 
compresi eventuali 
interessi o multe? 
si no 
*Specificare 
*Se l'inottemperanza è 
stata stabilita tramite 
decisioni giudiziare o 
amministrative tale 
decisione è definitiva e 
vincolante? 
si no 
*Indicare la data della 
sentenza di condanna o 
della decisione 
*Nel caso di una sentenza 
di condanna, se stabilita 
direttamente nella 
sentenza di condanna, la 
durata del periodo 
d'esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Se la documentazione 
pertinente relativa al 
pagamento di imposte è 
disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1 
Pagina 14 di 48 pagine

*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Pagamento di contributi previdenziali 
L'operatore economico ha violato i suoi obblighi 
relativi al pagamento dei contributi previdenziali, 
sia nel paese in cui è stabilito che nello Stato 
membro dell'amministrazione aggiudicatrice o 
dell'ente aggiudicatore se diverso dal paese di 
stabilimento? 
Pagamento di Contributi Previdenziali - Decreto 
legislativo 31 marzo 2023, n. 36 - art. 94 co. 6 e 
art. 95 co. 2 
Limite ammesso 
Ulteriori informazioni 
*Risposta 
si no 
*Paese o Stato Membro 
interessato 
*Di quale importo si 
tratta 
*L'inottemperanza è stata 
stabilita tramite decisioni 
diverse da quelle 
giudiziare o 
amministrative? 
si no 
*Specificare 
*L'operatore economico 
ha ottemperato od 
ottempererà ai suoi 
obblighi, pagando o 
impegnandosi in modo 
vincolante a pagare i 
contributi previdenziali 
dovuti, compresi eventuali 
interessi o multe? 
si no 
*Specificare 
*Se l'inottemperanza è 
stata stabilita tramite 
decisioni giudiziare o 
amministrative tale 
si no 
Pagina 15 di 48 pagine

C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI 
Si noti che ai fini del presente appalto alcuni dei motivi di esclusione elencati di seguito potrebbero essere stati oggetto di una definizione più precisa nel diritto 
nazionale, nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. Il diritto nazionale può ad esempio prevedere che nel concetto di "grave illecito professionale" 
rientrino forme diverse di condotta. 
decisione è definitiva e 
vincolante? 
*Indicare la data della 
sentenza di condanna o 
della decisione 
*Nel caso di una sentenza 
di condanna, se stabilita 
direttamente nella 
sentenza di condanna, la 
durata del periodo 
d'esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*Se la documentazione 
pertinente relativa al 
pagamento di imposte è 
disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Violazione di obblighi in materia di diritto ambientale 
L'operatore economico, a sua conoscenza, ha 
violato i suoi obblighi in materia di diritto 
ambientale? Come indicato ai fini del presente 
appalto nel diritto nazionale, nell'avviso 
pertinente o nei documenti di gara o nell'articolo 
18, paragrafo 2, della direttiva 2014/24/UE 
Violazione di obblighi in materia di diritto 
ambientale - Decreto legislativo 31 marzo 
2023, n. 36 – art. 95 co. 1, lett. a) 
*Risposta 
si no 
*Specificare 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
si no 
Pagina 16 di 48 pagine

a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
*Specificare 
Violazione di obblighi in materia di diritto sociale 
L'operatore economico, a sua conoscenza, ha 
violato i suoi obblighi nel campo del diritto 
sociale? Come indicato ai fini del presente 
appalto nel diritto nazionale, nell'avviso 
pertinente o nei documenti di gara o nell'articolo 
18, paragrafo 2, della direttiva 2014/24/UE 
Violazione di obblighi in materia di diritto 
sociale - Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 
36 – art. 95 co. 1, lett. a) 
*Risposta 
si no 
*Specificare 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (Autodisciplina 
o Self-Cleaning)? 
si no 
*Specificare 
Violazione di obblighi in materia di diritto del lavoro 
L'operatore economico, a sua conoscenza, ha 
violato i suoi obblighi in materia di diritto del 
lavoro? Come indicato ai fini del presente appalto 
nel diritto nazionale, nell'avviso pertinente o nei 
documenti di gara o nell'articolo 18, paragrafo 2, 
della direttiva 2014/24/UE 
Violazione di obblighi in materia di diritto del 
lavoro e di salute e sicurezza sul 
lavoro - Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 
36 – art. 95 co. 1, lett. a) 
*Risposta 
si no 
*Specificare 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (Autodisciplina 
o Self-Cleaning)? 
si no 
*Specificare 
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Fallimento 
Liquidazione giudiziale 
Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94 
co. 5 lett. d) 
Liquidazione giudiziale - L'operatore economico 
è stato sottoposto a liquidazione giudiziale o è in 
corso un procedimento per la dichiarazione di 
liquidazione giudiziale? 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo 
fornire informazioni 
dettagliate 
*Indicare per quali motivi 
l'operatore economico 
sarà comunque in grado 
di eseguire il contratto, 
tenendo conto delle 
norme e misure nazionali 
applicabili in relazione 
alla prosecuzione delle 
attività nelle situazioni 
citate 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Liquidazione coatta 
Liquidazione coatta 
Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94 
co. 5 lett. d) 
Liquidazione coatta -L'operatore economico è 
oggetto di un provvedimento di liquidazione 
coatta o è in corso una procedura per 
l'emanazione di tale provvedimento? 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo 
fornire informazioni 
dettagliate 
*Indicare per quali motivi 
l'operatore economico 
sarà comunque in grado 
di eseguire il contratto, 
tenendo conto delle 
norme e misure nazionali 
Pagina 18 di 48 pagine

applicabili in relazione 
alla prosecuzione delle 
attività nelle situazioni 
citate? 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Concordato preventivo con i creditori 
Concordato preventivo con i creditori 
Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94 
co. 5 lett. d) 
L'operatore economico è stato ammesso al 
concordato preventivo o è in corso una procedura 
per l'ammissione? 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo 
fornire informazioni 
dettagliate 
*Indicare per quali motivi 
l'operatore economico 
sarà comunque in grado 
di eseguire il contratto, 
tenendo conto delle 
norme e misure nazionali 
applicabili in relazione 
alla prosecuzione delle 
attività nelle situazioni 
citate? 
*Queste informazioni sono 
disponibili gratuitamente 
per le autorità in una 
banca dati di uno Stato 
membro UE? 
si no 
# 1 
*Se la documentazione pertinente relativa è disponibile elettronicamente, 
indicare (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso 
della documentazione): 
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Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Gravi illeciti professionali 
L'operatore economico si è reso colpevole di 
gravi illeciti professionali? Vedere, ove 
pertinente, le definizioni nel diritto nazionale, 
l'avviso o bando pertinente o i documenti di gara. 
Gravi illeciti professionali - Decreto legislativo 
31 marzo 2023, n. 36 – art. 95 co. 1 lett. e) e art. 
98 co. 3 lett. d) e) f) g) h) 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo, 
fornire informazioni 
dettagliate 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Specificare 
Accordi con altri operatori economici intesi a falsare la concorrenza 
L'operatore economico ha sottoscritto accordi 
con altri operatori economici intesi a falsare la 
concorrenza? 
Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 98 
co. 3 lett. a) 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo, 
fornire informazioni 
dettagliate: 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Specificare 
Conflitto di interessi legato alla partecipazione alla procedura di appalto 
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L'operatore economico è a conoscenza di conflitti 
di interesse come indicato nella legislazione 
nazionale, nell'avviso pertinente o nei documenti 
di gara dovuti alla sua partecipazione alla 
procedura di appalto? 
Conflitto di interessi legato alla partecipazione 
alla procedura di appalto - Decreto legislativo 
31 marzo 2023, n. 36 – art. 95 co. 1 lett. b) 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo, 
fornire informazioni 
dettagliate sulle modalità 
con cui è stato risolto il 
conflitto di interessi 
Partecipazione diretta o indiretta alla preparazione della procedura di appalto 
L'operatore economico o un'impresa a lui 
collegata ha fornito consulenza 
all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente 
aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla 
preparazione della procedura di appalto? 
Partecipazione diretta o indiretta alla 
preparazione della procedura di 
appalto - Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 
36 – art. 95 co. 1 lett. c) 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo, 
fornire informazioni 
dettagliate sulle misure 
adottate per prevenire le 
possibili distorsioni della 
concorrenza 
Cessazione anticipata, risarcimento danni o altre sanzioni comparabili 
L'operatore economico ha già avuto esperienza 
di cessazione anticipata di un precedente 
contratto di appalto pubblico, di un precedente 
contratto di appalto con un ente aggiudicatore o 
di un precedente contratto di concessione, 
oppure di imposizione di un risarcimento danni o 
altre sanzioni comparabili in relazione a tale 
precedente contratto di appalto? 
Carenze nell'esecuzione di un precedente 
contratto - Cessazione anticipata, risarcimento 
danni o altre sanzioni comparabili - Decreto 
legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 98 co. 3 
lett c) 
*Risposta 
si no 
*Specificare 
*In caso affermativo, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità (autodisciplina 
o “Self-Cleaning")? 
si no 
*Specificare 
Influenza indebita nel processo decisionale, vantaggi indebiti derivanti da informazioni riservate 
L'operatore economico può confermare che non 
si è reso gravemente colpevole di false 
dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste 
per verificare l'assenza di motivi di esclusione o 
il rispetto dei criteri di selezione, non ha omesso 
di fornire tali informazioni, è stato in grado di 
presentare senza indugio i documenti 
giustificativi richiesti dall'amministrazione 
aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore e non si 
è impegnato a influenzare indebitamente il 
processo decisionale dell'amministrazione 
aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, a 
ottenere informazioni riservate che possono 
conferirgli vantaggi indebiti nella procedura di 
appalto o a fornire per negligenza informazioni 
fuorvianti che possono avere un'influenza 
significativa sulle decisioni riguardanti 
l'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione? 
False dichiarazioni - Decreto legislativo 31 
marzo 2023, n. 36 – art. 94 co. 5 lett. e) ed f) e 
art. 98 co. 3 lett. b) 
*Risposta 
si no 
*In caso affermativo 
fornire informazioni 
dettagliate 
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D: ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE EVENTUALMENTE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO STATO 
MEMBRO DELL'AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL'ENTE AGGIUDICATORE 
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale 
Si applicano motivi di esclusione previsti 
esclusivamente dalla legislazione nazionale, 
specificati nell'avviso o bando pertinente o nei 
documenti di gara? 
In riferimento alla normativa Italiana vigente: 
Altri motivi di esclusione eventualmente previsti 
dalla legislazione nazionale dello Stato membro 
dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente 
aggiudicatore. 
Si applicano motivi di esclusione previsti 
esclusivamente dalla legislazione nazionale, 
specificati nell'avviso o bando pertinente o nei 
documenti di gara? 
# 1
1) Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94 co. 1 
lett. c) 
U n o d e i s o g g e t t i i n d i c a t i a l l ' a r t . 9 4 c o . 3 d e l d . l g s . 
36/2023 è stato condannato con sentenza definitiva o 
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per il 
reato di false comunicazioni sociali di cui agli articoli 
2621 e 2622 del codice civile? 
*Risposta: 
si no 
*Data di condanna 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivazione 
*Soggetto che è stato 
condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*In questo caso, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o Self-Cleaning)e? 
si no 
*Descrivere tali misure 
2) Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94 co. 1 
lett. h) 
U n o d e i s o g g e t t i i n d i c a t i a l l ' a r t . 9 4 c o . 3 d e l d . l g s . 
36/2023 è stato condannato con sentenza definitiva o 
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per un 
qualunque delitto da cui derivi, quale pena accessoria, 
Pagina 22 di 48 pagine

# 1
l ' i n c a p a c i t à d i c o n t r a t t a r e c o n l a p u b b l i c a 
amministrazione? 
*Risposta: 
si no 
*Data di condanna 
*Durata della condanna 
*Data Inizio *Data Fine 
*Motivazione 
*Soggetto che è stato 
condannato 
*Periodo di esclusione 
*Data Inizio *Data Fine 
*In questo caso, 
l'operatore economico ha 
adottato misure sufficienti 
a dimostrare la sua 
affidabilità nonostante 
l'esistenza di un 
pertinente motivo di 
esclusione (autodisciplina 
o Self-Cleaning)e? 
si no 
*Descrivere tali misure 
3) Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94 co. 2 
Sussistono a carico dei soggetti di cui all'art. 94, co. 3, 
del d.lgs. n. 36/2023 cause di decadenza, di sospensione 
o d i d i v i e t o p r e v i s t e d a l l ' a r t i c o l o 6 7 d e l d e c r e t o 
legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di 
infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del 
medesimo decreto 159/2011? 
*Risposta: 
si no 
4) Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94 co. 5 
lett. a 
L'operatore economico ha subito una sanzione interdittiva 
di cui all'articolo 9, co. 2, lett. c), del decreto legislativo 8 
giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il 
d i v i e t o d i c o n t r a r r e c o n l a p u b b l i c a a m m i n i s t r a z i o n e , 
compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 
del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81? 
*Risposta: 
si no 
Pagina 23 di 48 pagine

5) Decreto legislativo 31 marzo 2023, n. 36 – art. 94, co. 
5, lett. b) 
L ' O p e r a t o r e E c o n o m i c o h a v i o l a t o l e n o r m e c h e 
PARTE IV: CRITERI DI SELEZIONE 
In merito ai criteri di selezione (sezioni da A a D della presente parte) l'operatore economico dichiara che: 
A: IDONEITÀ 
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente 
aggiudicatore nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati. 
d i s c i p l i n a n o i l d i r i t t o a l l a v o r o d e i d i s a b i l i d i c u i a l l a 
legge 12 marzo 1999, n. 68? 
*Risposta: 
si no 
6 ) L ' o p e r a t o r e e c o n o m i c o s i t r o v a n e l l a c o n d i z i o n e 
prevista dall'art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 
( p a n t o u f l a g e o r e v o l v i n g d o o r ) i n q u a n t o h a c o n c l u s o 
contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, 
ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione 
appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da 
meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio 
hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto 
d e l l a s t e s s a s t a z i o n e a p p a l t a n t e n e i c o n f r o n t i d e l 
medesimo operatore economico? 
*Risposta: 
si no 
In riferimento a tutta la sezione D “Motivi di esclusione 
previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale": 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Pagina 24 di 48 pagine

Iscrizione in un registro professionale pertinente 
È iscritto nei registri professionali pertinenti 
tenuti nello Stato membro di stabilimento come 
indicato nell'allegato XI della direttiva 
2014/24/UE; gli operatori economici di taluni 
Stati membri potrebbero dover soddisfare altri 
requisiti previsti nello stesso allegato. 
Iscrizione in albi e registri professionali - art. 
100, co. 3 d.lgs. n. 36/2023. 
# 1 
# 1 
Identificazione Lotti 
Nome del registro 
URL 
*Risposta 
si no 
Numero registrazione 
*Motivazione mancata 
registrazione 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Iscrizione in un registro commerciale 
È iscritto nei registri commerciali tenuti nello 
Stato membro di stabilimento come indicato 
nell'allegato XI della direttiva 2014/24/UE; gli 
operatori economici di taluni Stati membri 
potrebbero dover soddisfare altri requisiti 
previsti nello stesso allegato. 
Iscrizioni nel registro delle imprese che svolgono 
attività commerciale - art. 100, co. 3 d.lgs. n. 
36/2023. 
# 1 
# 1 
Identificazione Lotti 
Nome del registro 
URL 
*Risposta 
si no 
Pagina 25 di 48 pagine

Numero registrazione 
*Motivazione mancata 
registrazione 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di servizi: necessità di autorizzazione particolare 
È richiesta un'autorizzazione particolare per 
poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese 
di stabilimento dell'operatore economico? 
Art. 100, co. 1, lett. a) d.lgs. n. 36/2023. 
# 1 
# 1 
*Identificazione lotti 
Nome del registro 
URL 
*Risposta 
si no 
Numero registrazione 
*Motivazione mancata 
registrazione 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1 
Pagina 26 di 48 pagine

B: CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA 
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di servizi: obbligo di appartenenza a una particolare organizzazione 
È richiesta l'appartenenza a una particolare 
organizzazione per poter prestare il servizio di 
cui trattasi nel paese di stabilimento 
dell'operatore economico? 
# 1 
# 1 
*Identificazione lotti 
Nome del registro 
URL 
*Risposta 
si no 
Numero registrazione 
*Motivazione mancata 
registrazione 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Pagina 27 di 48 pagine

L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente 
aggiudicatore nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati. 
Fatturato annuo generale 
Il fatturato annuo ("generale") dell'operatore 
economico per il numero di esercizi richiesto 
nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di 
gara è il seguente: 
Art. 100, co. 1, lett. b) e co. 11 d.lgs. n. 36/2023. 
# 1 
*Requisito minimo 
*Fatturato 
*Periodo (Data Inizio, 
Data Fine) 
*Data Inizio *Data Fine 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Fatturato annuo medio 
Il fatturato annuo medio dell'operatore 
economico per il numero di esercizi richiesti 
nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di 
gara è il seguente: *Numero di Esercizi 
*Requisito minimo 
*Media annua nel periodo 
richiesto 
*Informazioni aggiuntive 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Pagina 28 di 48 pagine

Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Fatturato medio specifico 
Il fatturato annuo medio specifico nel settore di 
attività oggetto dell'appalto per il numero di 
esercizi richiesti nell'avviso o bando pertinente o 
nei documenti di gara è il seguente: 
# 1 
*Numero esercizi 
*Descrizione dominio di 
business 
*Requisito minimo 
CPVs: 
*Codice CPV 
*Periodo (Data Inizio, 
Data Fine) 
*Data Inizio *Data Fine 
*Fatturato medio specifico 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Fatturato annuo specifico 
Il fatturato annuo specifico dell'operatore 
economico nel settore di attività oggetto 
dell'appalto per il numero di esercizi richiesti 
nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di 
gara è il seguente: *Numero esercizi 
*Descrizione dominio di 
business 
Pagina 29 di 48 pagine

# 1 
*Requisito minimo 
CPVs: 
*Codice CPV 
*Periodo (Data Inizio, 
Data Fine) 
*Data Inizio *Data Fine 
*Fatturato specifico annuo 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Costituzione o avvio dell'attività dell'operatore economico 
Se le informazioni relative al fatturato (generale 
o specifico) non sono disponibili per tutto il 
periodo richiesto, indicare la data di costituzione 
o di avvio delle attività dell'operatore economico: 
Costituzione o avvio dell'attività dell'operatore 
economico 
Data di costituzione 
Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Pagina 30 di 48 pagine

Copertura contro i rischi professionali 
L'importo assicurato dalla copertura contro i 
rischi professionali è il seguente: 
# 1 
# 1
Lotti per i quali si applica il requisito 
# 1 
Identificazione lotti 
*Tipo di assicurazione 
*Requisito minimo 
*Valore assicurazione 
*Come EO mi impegno ad 
ottenere il requisito 
richiesto 
si no 
*Sono esente 
si no 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Altri requisiti economici o finanziari 
Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti 
economici o finanziari specificati nell'avviso o 
bando pertinente o nei documenti di gara, 
l'operatore economico dichiara che: 
# 1
Lotti per i quali si applica il requisito 
Identificazione lotti 
*Selezionare il tipo di 
requisito 
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C: CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI 
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente 
aggiudicatore nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati. 
# 1 
# 1 
*Descrizione del 
fabbisogno economico o 
finanziario 
*Requisito minimo 
*Periodo (Data Inizio, 
Data Fine) 
*Data Inizio *Data Fine 
*Valore del requisito 
*Minimo rating 
*Descrizione del calcolo 
dell'indice 
*Valore dell'indice 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di lavori: esecuzione di lavori del tipo specificato 
Unicamente per gli appalti pubblici di lavori: 
Durante il periodo di riferimento l'operatore 
economico ha eseguito i seguenti lavori del tipo 
specificato: Le amministrazioni aggiudicatrici 
possono richiedere fino a cinque anni e 
ammettere un'esperienza che risale a più di 
cinque anni prima. 
*Numero minimo di 
referenze 
Pagina 32 di 48 pagine

Art. 28 co. 1 lett. a) dell'allegato II.12 al d. lgs. 
36/2023 
# 1 
# 1 
*Requisiti 
I requisiti si applicano ai seguenti lotti 
Identificazione lotti 
Lotti ai quali si applicano le referenze 
*Identificazione lotti 
Referenza 
Committente #1 
Descrizione referenza 
Valore complessivo 
Attività svolta dall'Operatore 
Economico 
Valore specifico 
Periodo (Data Inizio, Data 
Fine) 
Data Inizio Data Fine 
Confidenziale 
si no 
Nome del committente 
Nome persona di contatto 
E-Mail persona di contatto 
Numero di telefono persona di 
contatto 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1 
Pagina 33 di 48 pagine

*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di forniture: consegna di forniture del tipo specificato 
Unicamente per gli appalti pubblici di forniture: 
Durante il periodo di riferimento l'operatore 
economico ha consegnato le seguenti principali 
forniture del tipo specificato. Le amministrazioni 
aggiudicatrici possono richiedere fino a tre anni 
e ammettere un'esperienza che risale a più di tre 
anni prima. 
Art. 100 co. 1, lett. c) e co. 11 d.lgs. 36/2023 
# 1 
*Numero minimo di 
referenze 
# 1 
*Requisiti 
*I requisiti si applicano ai 
seguenti lotti 
Lotti ai quali si applicano le referenze 
*Identificazione lotti 
Referenza 
Committente #1 
Descrizione referenza 
Valore complessivo 
Attività svolta dall'Operatore 
Economico 
Valore specifico 
Periodo (Data Inizio, Data 
Fine) 
Data Inizio Data Fine 
Confidenziale 
si no 
Pagina 34 di 48 pagine

Nome del committente 
Nome persona di contatto 
E-Mail persona di contatto 
Numero di telefono persona di 
contatto 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di servizi: prestazione di servizi del tipo specificato 
Unicamente per gli appalti pubblici di servizi: 
Durante il periodo di riferimento l'operatore 
economico ha prestato i seguenti principali 
servizi del tipo specificato. Le amministrazioni 
aggiudicatrici possono richiedere fino a tre anni 
e ammettere un'esperienza che risale a più di tre 
anni prima. 
Art. 100 co. 1, lett. c) e co. 11 d.lgs. 36/2023 
# 1 
*Numero minimo di 
referenze 
# 1 
*Requisiti 
I requisiti si applicano ai 
seguenti lotti 
Lotti ai quali si applicano le referenze 
*Identificazione lotti 
Referenza 
Pagina 35 di 48 pagine

Committente #1 
Descrizione referenza 
Valore complessivo 
Attività svolta dall'Operatore 
Economico 
Valore specifico 
Periodo (Data Inizio, Data 
Fine) 
Data Inizio Data Fine 
Confidenziale 
si no 
Nome del committente 
Nome persona di contatto 
E-Mail persona di contatto 
Numero di telefono persona di 
contatto 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Tecnici o organismi tecnici per il controllo della qualità 
Può disporre dei seguenti tecnici o organismi 
tecnici, citando in particolare quelli responsabili 
del controllo della qualità. Per i tecnici o gli 
organismi tecnici che non fanno parte integrante 
dell'operatore economico, ma sulle cui capacità 
l'operatore economico fa affidamento come 
previsto alla parte II, sezione C, devono essere 
compilati DGUE distinti. 
# 1 
*Requisito 
Risorsa Tecnica #1 
Pagina 36 di 48 pagine

Nome 
Cognome 
*Professione 
Esperienza 
Altre informazioni 
Anni di esperienza presso l'OE 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Organismi Tecnici #1 
*Ragione sociale 
Area di esperienza 
Altre informazioni 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Pagina 37 di 48 pagine

Per gli appalti di lavori: tecnici o organismi tecnici per l'esecuzione dei lavori 
Nel caso di appalti pubblici di lavori l'operatore 
economico potrà disporre dei seguenti tecnici o 
organismi tecnici per l'esecuzione dei lavori: 
# 1 
*Requisito 
Risorsa Tecnica #1
Nome 
Cognome 
*Professione 
Esperienza 
Altre informazioni 
Anni di esperienza presso l'OE 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Organismi Tecnici #1 
*Ragione sociale 
Area di esperienza 
Altre informazioni 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
Pagina 38 di 48 pagine

# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Strutture Tecniche e Misure per assicurare la Qualità 
Utilizza le seguenti strutture e misure tecniche 
per garantire la qualità. Le strutture di studio e di 
ricerca sono le seguenti: 
# 1 
*Requisito 
*Fornire descrizione 
*Queste informazioni sono 
disponibili 
elettronicamente? 
si no 
# 1 
*Evidenza fornita 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Strutture di Studio e Ricerca 
Utilizza le seguenti strutture di studio e ricerca: 
# 1 
*Requisito 
*Fornire descrizione 
Pagina 39 di 48 pagine

*Queste informazioni sono 
disponibili 
elettronicamente? 
si no 
# 1 
*Evidenza fornita 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Gestione della Catena degli Approvvigionamenti 
Sarà in grado di applicare i seguenti sistemi di 
gestione e tracciamento della supply chain 
durante l'esecuzione del contratto: 
# 1 
*Requisito 
*Fornire descrizione 
*Queste informazioni sono 
disponibili 
elettronicamente? 
si no 
# 1 
*Evidenza fornita 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Esecuzione di verifiche 
Per la fornitura di prodotti o la prestazione di 
servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti 
o servizi richiesti per una finalità particolare: 
L'operatore economico consentirà l'esecuzione di 
verifiche delle sue capacità di produzione o 
strutture tecniche e, se necessario, strumenti di 
studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché 
delle misure adottate per garantire la qualità? La 
verifica è eseguita dall'amministrazione 
aggiudicatrice o, se essa acconsente, per suo 
conto da un organismo ufficiale competente del 
paese in cui è stabilito il fornitore o il prestatore 
dei servizi. 
# 1 
*Requisito 
*Verrà consentita 
l'esecuzione di verifiche? si no 
Pagina 40 di 48 pagine

*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Misure per la gestione aziendale 
L'operatore economico sarà in grado di applicare 
le seguenti misure di gestione ambientale 
durante l'esecuzione del contratto: 
# 1 
*Requisito 
*Fornire descrizione 
*Queste informazioni sono 
disponibili 
elettronicamente? 
si no 
# 1 
*Evidenza fornita 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Organico medio annuo 
L'organico medio annuo dell'operatore 
economico negli ultimi tre anni è il seguente: 
# 1
*Numero minimo di anni 
Informazioni ulteriori 
*Anno 
*Numero dipendenti 
Pagina 41 di 48 pagine

*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Numero di dirigenti 
Il numero dei dirigenti dell'operatore economico 
negli ultimi tre anni è stato il seguente: 
# 1
*Numero minimo di anni 
Informazioni ulteriori 
*Anno 
*Numero dirigenti 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Abilitazioni di Studio e Professionali 
Indicare i titoli di studio e professionali di cui 
sono in possesso lo stesso prestatore di servizi o 
imprenditore e/o (in funzione dei requisiti 
richiesti nell'avviso o bando pertinente o nei 
documenti di gara) i suoi dirigenti. 
# 1 
*Requisiti 
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#1 
Nome 
Cognome 
*Si prega di descrivere la 
qualifica educativa o 
professionale 
Se possibile, indicare 
l'identificatore ESCO per 
questa qualifica 
Se possibile, descrivere la 
qualifica ESCO 
Nome di qualifica 
Numero di qualificazione 
Data di rilascio della qualifica 
Organismo emittente 
qualificazione 
*Queste informazioni sono 
disponibili online? si no 
# 1 
*Evidenza fornita 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Strumenti, stabilimenti e atrezzature tecniche 
I seguenti strumenti, impianti o attrezzature 
tecniche saranno disponibili per l'esecuzione del 
contratto: 
Art 28 co. 1 lett. c) dell'allegato II.12 al d. lgs. 
36/2023 
# 1 
*Requisito 
*Fornire descrizione 
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*Queste informazioni sono 
disponibili 
elettronicamente? 
si no 
# 1 
*Evidenza fornita 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di forniture: campioni, descrizioni o fotografie senza certificazioni di autenticità 
Per gli appalti pubblici di forniture: L'operatore 
economico fornirà i campioni, le descrizioni o le 
fotografie dei prodotti da fornire, non 
necessariamente accompagnati dalle 
certificazioni di autenticità, come richiesti. *Risposta: 
si no 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di forniture: campioni, descrizioni o fotografie con certificazioni di autenticità 
Per gli appalti pubblici di forniture: L'operatore 
economico fornirà i campioni, le descrizioni o le 
fotografie dei prodotti da fornire, come richiesti, 
e provvederà alle certificazioni di autenticità ove 
del caso. *Risposta: 
si no 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1 
Pagina 44 di 48 pagine

D: SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE 
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i programmi di garanzia della qualità e/o le norme di gestione ambientale sono stati richiesti 
dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati. 
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Per gli appalti di forniture: certificati rilasciati da istituti di controllo della qualità 
L'operatore economico può fornire i richiesti 
certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali 
incaricati del controllo della qualità, di 
riconosciuta competenza, i quali attestino la 
conformità di prodotti ben individuati mediante 
riferimenti alle specifiche tecniche o norme 
indicate nell'avviso o bando pertinente o nei 
documenti di gara? 
# 1 
*Requisito 
*Risposta: 
si no 
*In caso negativo, 
spiegare perché e 
precisare di quali altri 
mezzi di prova si 
dispone: 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Certificati rilasciati da organismi indipendenti a conferma delle norme di garanzia della qualità 
L'operatore economico potrà presentare 
certificati rilasciati da organismi indipendenti per 
attestare che egli soddisfa le norme prescritte di 
garanzia della qualità, compresa l'accessibilità 
per le persone con disabilità? 
# 1 
*Requisito 
Pagina 45 di 48 pagine

*Risposta: 
si no 
*In caso negativo, 
spiegare perché e 
precisare di quali altri 
mezzi di prova relativi al 
programma di garanzia 
della qualità si dispone: 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Certificati rilasciati da organismi indipendenti su sistemi o norme di gestione ambientale 
L'operatore economico potrà presentare 
certificati rilasciati da organismi indipendenti per 
attestare che egli rispetta i sistemi o le norme di 
gestione ambientale prescritti? 
# 1 
*Requisito 
*Risposta 
si no 
*In caso negativo, 
spiegare perché e 
precisare di quali altri 
mezzi di prova relativi ai 
sistemi o norme di 
gestione ambientale si 
dispone: 
*Se la documentazione 
pertinente è disponibile 
elettronicamente, indicare 
si no 
# 1
*(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della 
documentazione): 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Pagina 46 di 48 pagine

PARTE V: RIDUZIONE DEL NUMERO DI CANDIDATI QUALIFICATI 
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha specificato i criteri e le regole obiettivi e non 
discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati che saranno invitati a presentare un'offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono 
essere accompagnate da condizioni relative ai (tipi di) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell'avviso o bando 
pertinente o nei documenti di gara ivi citati. 
Solo per le procedure ristrette, le procedure competitive con negoziazione, le procedure di dialogo competitivo e i partenariati per l'innovazione: 
PARTE VI: DICHIARAZIONI FINALI 
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i 
sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 445/2000. 
Ferme restando le disposizioni degli articoli 40 e 46 del DPR 445/2000, il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su 
richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni: 
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca 
dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro, oppure 
b) a decorrere al più tardi dal 18 aprile 2018, l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione. 
Il sottoscritto/I sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente l'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla parte I, sezione A ad accedere ai 
documenti complementari alle informazioni del presente documento di gara unico europeo, ai fini della suddetta procedura di appalto. 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Riduzione del numero dei candidati qualificati 
L'operatore economico dichiara che soddisfa i 
criteri e le regole oggettivi e non discriminatori da 
applicare al fine di limitare il numero di candidati 
nel modo seguente: 
Nel caso in cui siano richiesti certi certificati o altre 
forme di prove documentali, indicare per ciascuno 
se l'operatore economico ha i documenti richiesti 
*Risposta 
si no 
*Si prega di descriverli 
*Queste informazioni sono 
disponibili 
elettronicamente? 
si no 
# 1 
*Evidenza fornita 
Indirizzo Web 
Autorità o Organismo di 
emanazione 
Riferimento preciso della 
documentazione 
Data e Luogo 
*Data 
*Luogo 
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