ALLEGATO “A ” 

 

Spett.le 

Conservatorio Statale di Musica “Cesare Pollini” 

Via Eremitani, 18 – 35121 Padova 

conservatorio.pd@legalmail.it 

 

 

Domanda per la partecipazione alla procedura sotto soglia ex art. 36, comma 2, lett. a) del d.lgs. n. 50/2016, 
finalizzata all’acquisizione del servizio di assistenza nella disamina di una vertenza giudiziale con accesso al 
fascicolo telematico per il Conservatorio di Musica “C. Pollini” con sede in Via Eremitani, 18 a Padova 

 

CIG Z843A5ACEA 

 

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________ 

 (cognome) (nome) 

nato a __________________________________________________ (______) il __________________________________ 

 (luogo) (prov.) (data di nascita) 

residente a _____________________________________________________________________________________ (_____) 

 (luogo) (prov.) 

in Via _______________________________________________________________________________ n. _____________ 

 (indirizzo) 

in qualità di ___________________________________________________________________________________________ 

 

dell’impresa ___________________________________________________________________________________________ 

 (ragione sociale) 

con sede legale in _______________________________________________________________________________________ 

 

partita iva ________________________________________, cod. fiscale ___________________________________________; 

 

 

e-mail _______________________________________________________, Telefono _________________________________; 

 

 

CHIEDE 

 

di essere invitato/a alla procedura sotto soglia ex art. 36, comma 2, lett. a) del d.lgs. n. 50/2016, finalizzata 
all’acquisizione del servizio di assistenza nella disamina di una vertenza giudiziale per il Conservatorio di 
Musica “C. Pollini” con sede in Via Eremitani, 18 a Padova 

 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di 
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; 

 

DICHIARA 

 

- che gli stati, le qualità personali ed i fatti, espressi nella presente domanda e nelle dichiarazioni e nei documenti allegati corrispondono 
a verità; 
- che non sussiste nessuna delle cause di esclusione indicate dall’art.80 del Codice degli Appalti; 
- che non sussiste nessuna delle cause di esclusione di cui all’art.9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 e ss.mm.ii. (divieto di 
contrarre con la Pubblica Amministrazione); 
- di rispettare i contratti collettivi nazionali di lavoro, gli accordi sindacali integrativi, gli accordi provinciali, le norme sulla sicurezza 



dei lavoratori nei luoghi di lavoro, gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti e/o soci nel rispetto delle norme 
vigenti; 
- di essere in regola con gli adempimenti del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii; 
- di essere in possesso di documentata esperienza nel settore; 
- di impegnarsi ad adempiere agli obblighi di tracciabilità finanziaria ai sensi della L. 136 del 13/08/2010 e ss.mm.ii; 
- di essere in regola con il versamento dei contributi assicurativi e previdenziali obbligatori (DURC); 
- di autorizzare ai sensi del G.D.P.R. n. 2016/679 il trattamento dei dati personali conformemente a quanto riportato nell’art. 7 
dell’avviso esplorativo cui la presente domanda afferisce. 


 

Il/la sottoscritto/a allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso di 
validità. 

 

Luogo e data ____________________ 

 Firma Rappresentante impresa 

 

 

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