(ALLEGATO A) Al Direttore del CONSERVATORIO DI MUSICA “CESARE POLLINI” Via Eremitani, 18 35121 PADOVA DA COMPILARE IN STAMPATELLO IN MODO LEGGIBILE __l__sottoscritt_ _______________________________________________________________________, nat_ a ____________________________________il_____/_____/_____, residente in Via/Piazza ___________________________________________________________________ N.______ a ________________________________________________________________________ CAP_________ Prov. _____ C.F. _____________________________________________________, n. di telefono fisso ______________________, n. di telefono cellulare ______________________, indirizzo e-mail ________________________________________, iscritt__ al corso di ________________________________________________________________________________ per l’anno accademico 2022/2023 con matricola n. ____________________________________________ In riferimento a quanto disposto nel bando CHIEDE di essere ammess__ alla selezione per l’attività a tempo parziale relativa a: “Assistente tecnico di palcoscenico per l’Ufficio Produzione” - 200 ore; “Accompagnatore al pianoforte” - 200 ore; “Supporto per le attività inerenti ai corsi amatoriali per i seguenti strumenti: Chitarra, Pianoforte, Strumenti a percussione – 75 ore; . A tal fine dichiara di: - essere in possesso del titolo di studio in ____________________________________________________________________________________________ . __l__ sottoscritt__ dichiara di possedere i seguenti requisiti specifici: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ________ . __l__ sottoscritt__ dichiara di possedere una conoscenza delle lingue cinese e italiana scritte e parlate di livello B2/C1 o superiore conseguita presso (solo per candidati tutor degli studenti di nazionalità cinese): 1. nome ___________________________________________________________________________________ luogo _________________________________________________________________________________________ dal ________________________________ al ________________________________ 2. nome ___________________________________________________________________________________ luogo _________________________________________________________________________________________ dal ________________________________ al ________________________________ 3. nome ___________________________________________________________________________________ luogo _________________________________________________________________________________________ dal ________________________________ al ________________________________ . __l__ sottoscritt__ dichiara di possedere i seguenti attestati di conoscenza del pacchetto Office e dei programmi di elaborazione grafica (solo per candidati Ispettore di palcoscenico e Collaboratore per la documentazione fotografica): ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ . __l__ sottoscritt__ dichiara di aver maturato le seguenti esperienze acquisite come accompagnatore al pianoforte (solo per candidati Accompagnatore al pianoforte): 1. Tipo attività ______________________________________________________________________________ Presso ________________________________________________________________________________ dal ________________________________ al ________________________________ 2. Tipo attività ______________________________________________________________________________ Presso ________________________________________________________________________________ dal ________________________________ al ________________________________ 3. Tipo attività ______________________________________________________________________________ Presso ________________________________________________________________________________ dal ________________________________ al ________________________________ . __l__ sottoscritt__ chiede che tutte le comunicazioni relative alla presente selezione siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente ogni variazione del medesimo (compilare se l’indirizzo è diverso da quello suindicato): Via/Piazza _____________________________________________________________________________N. ______ Città ________________________________________________________________________ CAP _____________ Provincia __________________ Padova, Firma __________________________________________________ . __l__ sottoscritt__ allega: 1. curriculum vitae; 2. documento d’identità; 3. certificazione ISEE (eventuale); 4. Certificazioni di conoscenza della lingua italiana/cinese di seguito elencati (solo per candidati tutor studenti di nazionalità cinese): ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ dichiara, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni, che le dichiarazioni rese nel presente modulo corrispondono al vero e che la firma apposta in calce è autografa. Egli/Ella prende atto che il Conservatorio di Musica "Cesare Pollini" di Padova ha la facoltà di accertare la veridicità e l'autenticità dell'autocertificazione prodotta. In caso di falsa dichiarazione il Conservatorio di Musica "Cesare Pollini" di Padova applica le disposizioni di cui all'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e conseguentemente la decadenza dai benefici acquisiti (art. 75, del D.P.R. 28.12.2000, n.445). L’interessato dichiara di essere a conoscenza dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali di cui all’art. 13 del Regolamento (UE) 679/2016 in quanto sottoscritta all’atto dell’iscrizione. I dati saranno trattati, per gli adempimenti connessi alla presente procedura, dal Titolare del trattamento nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di sicurezza e riservatezza. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 ai fini del Bando per l’individuazione degli studenti destinatari delle attività di collaborazione connesse ai servizi resi dal Conservatorio per l’A.A. 2022/2023. Padova, _______________________ Firma _________________________________________________________